몰라서 못 받는 위, 대장내시경 실비 보험금 청구해서 받는 방법 총정리

우리나라 대다수의 국민이라면 자신의 몸 상태를 점검하기 위해 직장건강검진, 정기적 건강검진(개인) 을 받게 됩니다. 그중에서 위 내시경 과 대장 내시경 은 필수적으로 검진 받게 되는 부분입니다. 그런데 건강검진결과 에 따라 보험금 청구 금액 이 달라진다는 것 알고 계셨나요? 대장내시경, 위내시경 검사 시 받을 수 있는 실비보험금 임에도 불구하고 몰라서 못 받는 보험금 을 수령하는 방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 

1. 의사가 위내시경, 대장내시경 검사를 해보라고 권유한 경우

1번 케이스의 경우는 당연히 위내시경, 대장 내시경 검사비 에 대해서는 실비보험 청구 가 가능합니다. 비급여까지도 지급이 되고 있습니다. 단, 한도 내에서만 지급 가능하다는 것을 참고하시길 바랍니다. 

실손의료비

실손의료비 의 경우 건강검진에서 위 내시경 이나 대장내시경 검사를 받았는지, 의사의 권유로 받았는지에 따라 차이가 나게 됩니다. 건강검진에서 용종 제거 를 했다면 내시경 검사비 는 보장 받지 못하지만 용종제거비용 과 조직검사비용 은 보장받을 수 있습니다. 보험약관에는 건강검진 은 보장하지 않는다고 나와있지만 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장됩니다. 라는 내용이 기재가 되어 있기 때문에 말씀드린 용종제거비용 및 조직검사비용 을 청구할 수 있게 됩니다. 

만약 속이 좋지 않아 의사의 권유 로 위내시경, 대장 내시경 검사 후 용종제거 까지 진행했다면 이럴 경우는 용종제거비용 및 내시경검사 비용 까지 보장받을 수 있습니다. 

실손의료비 보험 은 치료 목적으로 발생한 병원치료비를 보장해주는 보험 이기 때문에 검사비용 까지 포함되어 있습니다. 

2. 아무 이상이 없는데 주기적으로 건강검진 목적으로 위내시경, 대장내시경 검사를 하는 경우

2번 케이스의 경우는 자신이 원한 건강검진 목적이었으므로 약관에서는 보상하지 않는 사유에 해당됩니다. 즉 실비보험 청구 대상에서 제외되게 됩니다. 단, 위 나 대장쪽 내시경 중 용종 발견 이 되어 용종 제거한 경우 그에 따른 진단코드가 나오고 수술했기에 실비 보험 청구 가 가능합니다. 

3. 용종, 암, 고등급이형성선종 으로 검진결과 가 나온 경우

대체로 위 내시경 이나 대장내시경 시에 발견되는 것은 크게 세가지로 나뉩니다. 용종, 선종, 암 으로 구분됩니다. 

 

① 용종 : 쉽게 말하면 얼굴에 나는 여드름과 같은 것으로 의학적 용어로는 폴립 이라고 부릅니다. 30대만 넘어도 대부분의 사람들은 용종 몇 개정도는 흔하게 발견됩니다. 우리가 실제 위내시경 이나 대장내시경 을 하게 되면 볼록 튀어나온 부분이 있는데 그것이 바로 용종 입니다. 단순히 튀어나와 있는 것이기 때문에 잘라내기만 하면 되는데 이를 용종제거술 이라고 합니다. 

② 암: 위 내시경, 대장 내시경 검사 시에 이상조직 으로 판단되어 잘라내고 조직검사 를 통해 악성종양 인지 확인하게 됩니다. 용종 과 암의 경우는 명확하게 나오는 부분이라 실비 보험 청구 에 문제가 되지 않습니다. 이럴 경우는 해당 실비 청구 와 의료비 청구를 하면 됩니다. 

③ 선종 : 그런데 위 두가지 경우가 아닌 선종 의 경우는 조금 다르게 취급받습니다. 선종 이란 가만히 놔두고 방치하게 될 경우 암으로 발전될 가능성이 큰 용종(여드름)입니다.

 

선종 종류

①저등급 이형성 : 암으로 발전될 가능성이 낮은 것을 의미합니다.

②고등급 이형성 : 암으로 발전될 가능성이 높은 위험한 선종 을  이라고 부릅니다. 국제 분류상 제자리암, 상피내암 을 말합니다. 

- 제자리암 : 0기에 해당되는 극초기 암 으로 종양이 장기 가장 바깥 쪽 적막까지 발생 했지만 점막하층 까진 도달하지 못한 상태로 점막내암 이라고 부릅니다. 

- 상피내암 : 악성종양 의 판정기준 인 간질내 침윤증식의 상이 없고 상피기저 막상, 즉 점막상피층내 국한해서 존재하는 세포 및 핵의 이형증식(암)을 상피내암 으로 부릅니다. 대부분 자궁경부 에서 사용하는 명칭입니다. 

 

 

위에 말씀드렸다시피, 용종 이나 암 일 경우는 실비보험 청구 가 가능하지만 선종 으로 나온다고 해서 모두 실비보험 청구 가 되는 것은 아닙니다. 왜냐하면 의사들 마다 같은 검사결과 일지라도 진단서에 각각 다르게 기재하기 때문입니다. 이를테면 같은 고등급 이형성 선종 일지라도 어떤 의사는 상피내암 진단금 을 받을 수 있도록 진단금 받을 수 있는 질병코드 인 D00, D01, D02, D03, D04, D05, D06, D07, D08, D09 를 사용합니다. 그런데 진단금 받을 수 없는 질병코드 D12 를 사용하게 되면 같은 검사결과 일지라도 실비보험 청구 를 할 수 없게 됩니다. 따라서 혹시나 고등급 이형성 선종 으로 진단받았을 시 해당 진료의 에게 해당 코드를 보험금 청구가 가능한 D0, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9변경요청하시길 바랍니다. 진료코드 에 따라 상피내암 진단금, 제자리암진단금 을 받을 수 있지만 그렇지 못할 수도 있습니다. 해당 주치의 의사가 해당 코드로 진료했다고 해도 이러한 내용으로 인해 보험금 청구 가 어려우니 코드 변경 요청을 해서 꼭 실비보험 청구 금액을 수령하시길 바랍니다. 실비보험 과 진단금 모두 청구 가능하며 한가지 더 추가할 수 있는 수술비 특약 에서 받을 수 있는 수술비 보험금 입니다. 이것은 폴립 즉 용종 이든 선종 이든 관계없이 받을 수 있는 보험금 입니다. 

보험금 청구 방법

보험금 의 경우는 위내시경 을 통해 2개, 대장 내시경 을 통해 3개 가 발견됐다고 해서 5개 가 지급이 되는 것이 아니라 1개로 지급됩니다. 60일 이내 2번 수술 을 했다고 하더라도 1번 만 지급이 됩니다. 단, 1년 에 1번씩 수술을 하게 된다고 하면 매번 지급이 되니 참고하시길 바랍니다. 

생명보험

3종 분류 특약 일 경우 1종 수술비 청구 를 하면 됩니다. 5종 수술 분류 특약 일 경우 2종 수술비 청구 하시길 바랍니다. 이전에 여성시대, 여성전용보험, 양성신생물특약 에 가입되어 있는 경우라면 보험금 청구 가 가능합니다. 

손해보험

손해보험 의 경우는 2종 수술비 청구 를 하면 됩니다. 이 밖에도 질병수술비 특약, 부인과질병수술비특약, 여성질환수술비특약, 특정질병수술비 특약 이 되어 있을 경우 가입금액 청구 를 하시면 됩니다. 특히 질병 수술특약 이 있는지 확인하시길 바랍니다. 

암진단금, 유사암 진단금

위대장내시경 검사를 하게 되면 조직검사 를 필수적으로 하게 되는데 그결과가 고등급 일 경우, 즉 고등급 이형성 일경우 단순 용종 이 아닌 제자리암에 해당되어 유사암 진단금 을 받을 수 있습니다. 다만 제자리암 진단 을 받았다 할지라도 침윤도 에 따라 암진단금 을 지급받게 되는 경우도 있습니다. 이러한 경우 보험사에서 쉽게 보험금을 주지 않을 수 있기 때문에 이럴 경우 손해사정사 와 같은 전문가의 도움을 받으시길 바랍니다. 

 

수술비 특약

대체로 많은 분들이 수술비 특약 을 몰라서 보험금 청구하지 못하는 경우가 상당히 많습니다. 용종제거수술 도 수술에 포함되기 때문에 수술비특약 을 받을 수 있습니다. 보험약관 에는 '의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 수술이다.' 라고 정의하고 있습니다. 용종 제거 의 경우 내시경이라는 기구를 사용해 생체에 있는 용종절제 하는 것이기 때문에 수술에 해당됩니다. 다만 수술비 특약 종류가 다양하기 때문에 용종제거 보장하는 수술특약 이 있고 보장하지 않는 수술 특약 도 있습니다. 

그럼 보험증권 을 통해 자신이 용종제거 시 보험금 청구 가 가능한지 알아보도록 하겠습니다. 보험 서류 를 살펴보면 수술특약, 수술비특약, 종수술특약 등 다양한 이름으로 표기되어 있습니다. 보장 수술 부분에 1종수술, 2종수술, 3종 수술 같은 단어가 있는지 확인해보시길 바랍니다. 보험 가입시기에 따라 4종수술, 5종수술 까지도 있는데 결과적으로는 '~종 수술'이라는 단어만 있으면 됩니다. 만약 1~3종수술 특약에 가입되어 있다면 1종에 해당되는 보험금 청구 가 가능하며 1~5종 수술특약 가입 되어 있는 경우는 2종에 해당되는 보험금 을 받을 수 있습니다. 

다만 16대 질병수술, 71대 질병 수술, 100대 질병수술 이런 식의 특약에 가입되어 있는 경우는 보장 받지 못합니다. 

보험가입 시 주의사항

보험 가입하게 될 때 가입자 치료이력 을 성실하게 고지하도록 되어 있습니다. 3개월 이내 치료이력, 1년 이내 추가검사, 재검사, 5년 이내 입원, 수술 등이 있습니다. 그런데 위내시경, 대장내시경 을 통한 용종 제거를 하게 될 경우 수술이기 때문에 반드시 5년이 지나지 않았다면 고지해야 합니다. 그런데 이러한 내용을 모르고 고지하지 않는 경우가 많습니다. 만약 대장용종 제거 사실을 고지하지 않았는데 추후 대장암 진단 을 받게 되면 보험회사 고지 위반으로 인해 보험금 지급 거절을 하게 됩니다. 용종제거 도 수술에 해당되기 때문에 반드시 고지사항 이라는 것을 명심하시길 바랍니다. 

 

결론

위 내용을 알고 예전에 검진결과 받은 것들을 실비보험 청구를 하지 않아서 못 받았는데 어떻게 하지 걱정하시는 분들은 3년 이내 위내시경, 대장 내시경 검사를 한 경우도 청구해서 수령할 수 있으니 참고하셔서 꼭 위내시경, 대장내시경 검진 시 발생된 청구금액 수령하시길 바랍니다. 그러면 3년 지난 경우 소멸시효 가 지나서 지급이 안되면 어떻게 하나요 라고 질문하시는 경우가 있습니다. 그런데 보험사가 지급을 거절하는 경우에 대해서는 방법이 없습니다. 간혹 소멸시효 가 지나도 보험금 지급이 되는 경우도 있으니 일단 청구하고 결과를 지켜보는 것이 좋습니다.